肾肿瘤

    肾肿瘤是泌尿系统常见肿瘤之一,在我国泌尿外科肿瘤中占第二位,仅次于膀胱肿瘤,大约占成人恶性肿瘤的2%~3 %,但在小儿恶性肿瘤中达20 %,是儿科常见的恶性肿瘤之一。随着人均寿命的延长和检查技术的提高,保健体检制度的健全,通过B超发现肾脏肿瘤明显增多,而且早期发现的多为偶发癌,因此死亡率也有明显的下降。

 

    肾癌的病因:
    肾脏肿瘤病因至今尚不清楚,流行病学家曾作过大量的调查,发现以下因素可能与肾肿瘤发病有关。
    吸烟 大量的前瞻性观察肾癌与吸烟的关系,吸烟是中等度因素,吸烟与肾癌呈正相关,并与吸烟量也呈正相关。
    肥胖 肥胖与肾癌呈正相关。大量病例分析明显说明体重增加发生肾癌的危险性也上升,肥胖是肾癌的危险因素,人群归因危险度表明肾肿瘤和肥胖的关系,在女性超过40%,男性超过5%。
    激素和药物 雌激素可能与肾皮质癌有关;目前已经明确指出大量使用非那西汀会导致肾盂肿瘤和肾癌。目前也了解服用利尿药者肾癌的危险性增加。
    高血压或高血压药物 高血压或高血压药物的应用在肾癌的方面的归因危险度总体达到21%,在女性则能达到39%。
    酒类和饮食 饮酒与肾癌发病无关。而食物中发现高摄入乳制品、低摄入水果和蔬菜是危险因素。维生素A摄入不足可能增加人类肾癌的危险性。高蛋白饮食:食用肉类以及奶制品(富含大量的蛋白质)所造成的慢性肾功能的改变,可能会诱发肾肿瘤。 
    职业 镉工业、钢铁、焦碳、石油、印刷、干洗业工人发病率高。也有报道石棉工人易患肾癌。 
    其他 患糖尿病者易发生肾癌。因肾功能不全而透析三年以上者易发生肾癌。遗传因素中,家族性肾癌可分三种类型:①常染色体显性型第3染色体短臂易位的遗传性非乳头状肾细胞癌。②von Hippel Lindau病人患肾癌占该病人的45%。③常染色体显性型乳头状肾癌。
 

 

    肾癌的表现
  血尿 发生率约为40%~60%。因此血尿是肾癌常见的临床症状之一。但血尿的发生已不是肾癌的早期症状,说明肿瘤已侵犯肾盂或肾盏黏膜。血尿常为间歇性全程肉眼可见,有时有条状血块。血块堵塞输尿管时可引起肾绞痛。
  疼痛 发生率约为20%。疼痛多发生在腹部,多为钝痛。原因除有肿瘤生长牵拉肾包膜外,还可由于肿瘤侵犯周围脏器或腰肌所造成,后一种疼痛往往较重而持久。血尿严重形成血块导致输尿管梗阻时可发生肾绞痛。
  包块 约占20%多。肾脏包块在瘦长体型者更易出现,肿块位于上腹部肋弓下,可随呼吸运动而上下移动。检查者能触及之包块可能是肿瘤本身,也可能是被肿瘤所推移的肾下极。如果包块固定不动,这说明肿瘤已侵犯肾脏周围脏器结构。这种病人的肿瘤切除困难,预后不佳。
  肾外表现 约占20%。由于肾脏除了是一个重要的代谢器官外,还是一个内分泌器官,由此造成了肾癌多种多样的肾外全身性症状,如血沉增快、发热、高血压、高血钙等。这些症状除高血钙外,其余很难用常规的治疗方法清除,然而在切除原发灶后,指标多能恢复正常。

 

    肾癌的诊断和鉴别诊断
    传统被称为由血尿、疼痛和腹部包块构成的“肾癌三联症”均是病变发展到晚期的症状。实际上大多数病人仅表现出三联症中的一项或两项症状,目前更多的是体检B超发现肾脏有占位性病变,无任何症状,而进一步检查才证实为肾癌的。
    肾癌的术前诊断有赖于影像学检查的结果,能够提供最直接的诊断依据。同时影像学诊断技术还能够在大多数情况下作出准确的肿瘤分期,这对以后治疗方法的选择是至关重要的。
    通常情况下影像学检查从B超开始,静脉肾盂造影的诊断价值比较小。CT扫描是了解肿瘤的位置、范围、性质和有无转移的最好方法,因此成为目前最可靠的诊断肾癌的工具。
    较小的肿瘤一般不必做有关腔静脉的检查。如果病人有较大的右侧肿瘤时应作腔静脉超声或核磁共振(MRJ)检查,现在更常用MRI来了解肿瘤是否累及腔静脉及进行鉴别诊断,是肾功能不全、造影剂过敏患者可选择的影像学诊断手段。有血尿时应做膀胱镜检查。肾动脉造影对肾癌的诊断有一定的作用,尤其是可同时进行选择性或超选择性的肾动脉栓塞,有利于以后手术的进行。

    在鉴别诊断方面还需要与肾囊肿、肾错构瘤、肾脏淋巴瘤及肾脏黄色肉芽肿等疾病鉴别。

 

    肾癌的治疗
    一旦确诊,肾脏肿瘤的治疗方法首选手术,可根据病情选择保留肾单位肾部分切除术或者根治性肾癌切除术。腹腔镜手术是目前的最佳方法。如果是晚期肾癌有条件的也应作姑息性单纯性肾切除。在某种特定情况下如孤立肾、对侧肾功能不全、双肾肾癌等多考虑作保留肾单位的肾切除术。
保留肾单位的肾切除术(NSS) NSS主要包括肾肿瘤剜除术、肾部分切除术、“工作台手术”+ 自体肾移植术。过去十年的临床研究证实, 直径≤4 cm的肾癌采用NSS治疗是安全有效的,直径>4 cm的肾癌采取该术式时候,需要医师有丰富的经验。实践证明腹腔镜NSS手术是安全,恢复快,疗效确切的。
    根治性肾切除术 根治性肾切除术是最为常用的方式,一直以来被公认为金标准,其中腹腔镜根治性肾切除术手术时间明显缩短,切除的彻底程度则可达到与开放手术完全相同。
    解放军总医院泌尿外科在张旭主任的带领下,目前每年行肾肿瘤手术数百例,为大量患者解除了病痛,诊疗水平在全国属于领先地位,尤其是腹腔镜手术,张旭教授作为最早开展腹腔镜肾肿瘤手术的专家,已经达到国际领先水平,其手术录像作为教学模板在国内外泌尿外科医生中广泛流传。
    肾癌微创手术(包括射频、微波、高能聚焦超声、冷冻消融术、组织内照射、乙醇注射疗法等),此类手术的临床结果仍存在争议。
    肾肿瘤术后对放疗、化疗多不敏感,一般化疗的效果10%。生物治疗是最有前途的治疗方法。其中的细胞因子是应用最广泛、疗效最明确的生物反应调节剂。其虽不能治愈肿瘤,但可抑制生物进程,甚至使肿瘤暂时消退,应该是肾癌治疗上的重大进步。临床上常联合使用干扰素和白介素-Ⅱ,效果肯定。国外有大剂量白介素-Ⅱ使用报道。
    但晚期肿瘤或术后复发、远处转移已不能耐受手术者可考虑给予化疗或放疗,或分子靶向药物治疗,目前分子靶向药物如多吉美、索坦等已经在欧洲以及北美上市,国内正在临床应用当中。 
    其他 过继性细胞免疫治疗;肿瘤疫苗;单克隆抗体;肿瘤生物化疗;肿瘤基因治疗等方法均在进一步研究中。

 
    总之,肾肿瘤发现以后,只要及早采取合理的治疗手段,常常能够得到满意的疗效。

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