肾移植

    肾移植是二十世纪医学的一项重大突破,是治疗终末期肾功能衰竭(尿毒症)的最有效方法。与透析治疗不同的是,肾移植可大大提高患者的生存质量,使患者恢复正常人的工作、学习和生活。在我国,每年百万人中就有100名左右尿毒症患者,其中80%为青壮年,他们都急切地需要用肾移植来进行彻底的治疗,而目前我国每年接受维持性透析治疗的病人数以万计,从数字上讲约15个人等1个肾脏,肾源紧张程度可想而知。

 

    在等待肾移植前,患者通常首先采用透析的治疗方法。也有一些患者不适合进行肾移植,要终身接受透析治疗。一般而言,如果病人符合以下条件,可以考虑进行肾移植。

 

  1.年龄以12~65岁为宜,高龄的病人如果心、肺和主要脏器功能正常,血压平稳,精神状态良好,也可以考虑肾移植。
  2.慢性肾炎终末期或者其他肾脏疾病导致的不可逆的肾功能衰竭。
  3.经过透析后,体内无潜在的感染灶,一般情况良好,能耐受肾移植手术者。
  4.无活动性消化道溃疡、肿瘤、活动性肝炎和结核,无精神、神经系统病史。
  凡是出现以下情况者不适合肾移植,或者在移植前要作特殊准备:
  1.转移性恶性肿瘤。
  2.慢性呼吸功能衰竭。
  3.严重心血管疾病,泌尿系统严重的先天性畸形,精神病和精神状态不稳定者。
  4.肝功能明显异常,有活动性感染,淋巴毒试验或者PRA强阳性者。

 

     作肾移植手术必须选择最适当的时机,以求在经受外科损伤和并发症、高剂量皮质激素,以及免疫抑制治疗等不利条件后,获得每一次存活的机会。因此,受肾者在手术前作适当的准备是十分必要的。

 

    首先,应进行充分的血液透析或腹膜透析治疗,以有效地清除过多的水分和尿毒症毒素,纠正水电解质紊乱和酸中毒,明显地减轻尿毒症症状。能减轻或消除心、肺、肝等重要脏器的合并症,使病人恢复正常活动,这对于病人能够耐受肾移植手术及免疫抑制剂的治疗有很大帮助。

 

    其次,应注意纠正贫血。透析不能纠正病人的贫血状态,严重的贫血可影响肾移植的准备,输血可以暂时纠正贫血状态。近年来认为术前给受者输全血可以提高移植肾的存活率,但输血也有缺点:一是同时输入毒性抗体,二是感染肝炎的机会增多,近年人类基因重组促红细胞生成素应用于临床,可较好地纠正贫血,使移植前输血的患者大大减少。

 

    第三,应加强饮食治疗,给予富含营养易于消化的食物,积极治疗高血压,改善心功能状态,清除感染病灶等,但术前半年内禁服人参。

 

    第四,必要时,行病肾摘除术。

 

    第五,要有合适的供肾,也就是说HLA配型良好的肾脏,同时需做淋巴毒试验及PRA检测。

 

    肾移植手术对于大多数移植中心来说都是常规手术,技术成熟,手术风险较以前大大降低,手术成功率有了显著的提高,而术后排异成为移植肾存活的主要问题,排异分为超速排异、加速排异、急性排异、慢性排异。发生在术后24-48小时内的排异称为超速排异,移植肾没有抢救回来的机会,术前淋巴毒试验对超排有提示作用,阳性患者不考虑手术;发生在3-5天的排异称为加速排异,移植肾约有一半的机会存活;发生在7天以后的排异称为急性排异,大多数急性排异目前可通过药物抗排异而存活;慢性排异贯穿肾移植全过程,目前没有办法避免。

 

    移植患者与一般患者不同,出院指导,院外的自我防护,家庭自我护理和规律的复查随访制度有重要意义。

 

    1、饮食与体重 
  合理饮食及营养搭配,以清淡为主,多吃新鲜蔬菜、瓜类和粗粮,少食油腻及含脂类高的食物,勿过咸,少吃甜食。相对固定每日三餐饮食时间,避免摄入增强免疫功能的营养品和药物,如:人参、鹿茸、蜂皇浆等。忌暴饮暴食,保持体重的相对稳定,确保免疫抑制剂的有效血液浓度。

 

    2、饮水与尿量 
  准确记录24 h 尿量,根据前1 d 的尿量来决定饮水量,保持出入量的相对平衡,以免影响移植肾的血流量或引发心脏功能衰竭,如出现水肿、尿少等要及时回院就诊。

 

    3、睡眠与活动 
  保持充足的睡眠,心情开朗,每天睡眠时间不少于8 h ,适度参加体育锻炼,如散步、打太极拳等,避免劳累。半年内不能做剧烈运动,如游泳、跑步、举重等,以保持机体内外环境的稳定,提高机体抗病能力。

 

    4 、复查与服药 
  按医嘱定期复查,定时服药,及早防治并发症,及时纠正环孢素、FK506、雷帕霉素等药物的血药浓度,有效预防排异反应的发生。复查次数:出院后1 个月内每周1 次,术后3 个月内每2 周1 次,术后年至1 年后为每月1 次,平时如感不适应及时去医院检查;复查项目为肝肾功能、血液生化、血中药物浓度以及体温、体重、血压等,每次复查结果均记录。每天服药时间相对固定,以保持体内有效药物浓度,不要随意更改药物剂型、剂量,不要随意增加皮质激素药物,以免引起糖代谢紊乱 。

 

    5 、防止感冒 
  由于长期服用免疫抑制剂的缘故,患者机体抵抗力相对低下,术后半年内要特别注意预防感冒 ,不要到人多嘈杂的公共场所,流行感冒期间尤其注意,必要时戴口罩外出,发现感冒症状即时就诊,以免引发其他严重并发症。

 

    6、预防感染 
  由于患者抵抗力下降,感染的潜在性增加,不要接近鸽子、猫、狗等宠物,以免导致其他病原体如细菌、真菌、病毒的感染。应做好家居环境、用物的消毒: (1) 房间及客厅可用紫外线消毒,每日早晚各一次,冬季注意开窗通风,保持室内气清新,如遇节假日,室内来往客人增多时,可增加紫外线照射消毒次数。(2) 卫生间可用500 mg/L 的含氯消毒剂擦拭消毒,同时注意通风换气,保证空气质量。(3) 洗衣机的消毒:洗衣机用久了缝隙间会生长细菌,洗衣时应内外衣分开洗,洗净后的衣物放在阳光下晾晒,洗衣机每次用后用自来水将桶内壁冲洗,必要时用500 mg/L 的含氯消毒剂冲洗再用自来水冲净,用毕干燥保存。(4) 其他如书籍、被褥,应经常拿到太阳光下暴晒,枕心易被汗液浸湿而滋生细菌,也应经常暴晒消毒。 

 

    随着供者器官短缺问题越来越突出,近年更多的病人接受亲属捐献的肾脏。正常人捐献出一个肾脏后,一般不会对健康产生影响。在美国,超过50%的肾脏是来自亲属或者朋友的捐赠。在全世界范围内,亲属供肾移植的比例正在不断上升。因此,也有一些病人在出现终末期肾病的早期,不经过透析,而直接接受肾脏移植。

 

    我院自1977年开展第一例肾移植至今已有31年历史,共开展肾移植2000余例,第一例肾移植患者已带肾存活31年,是目前国内存活时间最长的肾移植患者。移植肾5年存活率79.0%,10年存活率 63.9%,20年存活率47.6%,在国内均处于领先水平,肾移植方面经验丰富,得到社会各界的认可。近年随着亲属肾移植术的开展,我科张旭主任国内率先开展腹腔镜下供肾切取术,成功率近100%,减少了供肾热缺血时间,利于移植肾功能恢复,同时减少了供体的创伤,是今后亲属肾移植发展的方向。

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