膀胱肿瘤

【病因】

    膀胱肿瘤是常见肿瘤,在发达国家或地区发病率较高。国外,膀胱肿瘤的发病率在男性泌尿生殖系肿瘤中仅次于前列腺癌,居第2位;在国内则占首位,近年且有增加之势。膀胱癌的病因至今尚未完全明确,比较公认的有:长期接触芳香族类物质的工种、吸烟、体内色氨酸代谢的异常、膀胱粘膜局部长期遭受刺激、药物接触、寄生虫病等。凡是40岁以上的成年人,出现不明原因的无痛性肉眼血尿时都应想到泌尿系肿瘤的可能性,其中尤以膀胱肿瘤最为多见。

 

【分类】

    膀胱肿瘤大部分发生在三角区、两侧壁及颈部。在膀胱肿瘤中,以恶性肿瘤占极大多数,其中86%以上来源于尿路上皮细胞,而未分化癌、鳞形细胞癌及腺癌等则少见。根据细胞分化程度,即肿瘤细胞大小、形态、染色质、核改变和分裂象等可将膀胱肿瘤分为三级:Ⅰ级指细胞分化良好,通常不累及固有层;Ⅱ级显示细胞分化不良;Ⅲ级是细胞分化差,有严重间变。肿瘤最常转移至膀胱周围、髂总和腰淋巴结。血行转移多在晚期,肝、骨、肺为多见的受累器官。

 

【诊断】

    膀胱肿瘤的诊断应先采用无痛苦的、简单的和非创伤性的检查,然后采用有创伤性的检查。同时,不能只满足于临床的诊断,在治疗前尽可能取得病理确诊。应该肯定,病理确诊在大部分膀胱肿瘤病人身上是有条件达到的。临床诊断步聚包括:①病史、症状和体格检查。②尿液常规检查。是简单易行的实验室检查,可在离心后高倍显微镜视野下找到红细胞,以证实血尿的存在。③尿液浓缩找病理细胞。是一种无创伤性的检查,对于有血尿的病人都应反复检查。④B型超声波检查。⑤尿路平片和静脉肾盂造影。依靠静脉肾盂造影作为常规检查的价值在于能除外肾盂和输尿管的肿瘤,以便鉴别来源于肾盂、输尿管的转移性膀胱肿瘤还是原发性膀胱肿瘤。⑥膀胱镜检查和肿瘤组织活检。膀胱镜检查不但可以明确肿瘤的存在与否,还可观察到肿瘤的发生部位和病变系单发或多发,又可直接了解到肿瘤的形态(乳头状、无蒂或扁平状)。
 

【治疗】

    膀胱肿瘤的治疗原则和其他肿瘤一样,包括手术、放射治疗、化学药物治疗、免疫治疗和新技术等,但仍以手术治疗为主。具体手术的范围和方法应根据肿瘤的分期、恶性程度、病理类型及肿瘤大小、部位、有无累及邻近器官等综合分析。多年来,我科室在膀胱肿瘤的综合治疗领域积累的丰富的临床经验,处于国内领先水平,现具体介绍如下:
 
一、手术治疗:
    (1)膀胱肿瘤局部切除及电灼术:适用于肿瘤只浸润粘膜或粘膜下层,恶性程度较低、基蒂较细的膀胱乳头状瘤。
    (2)部分膀胱切除术:适用于范围较局限的浸润性乳头状癌,位于远离膀胱三角区及颈部区域的肿瘤。
    (3)全膀胱切除术:对于肿瘤范围较大,分散的多发性肿瘤,不宜作局部切除者;肿瘤位于膀胱三角区附近;或者位于膀胱颈部的浸润性肿瘤,均应采用全膀胱切除术。全膀胱切除术的术前必须改善病人的一般情况,使用肠道作尿路改道者,需作肠道准备、备血、术前灌肠,女性还需消毒阴道。我科是国内较早开展全膀胱切除术的单位,多年来,王晓雄、肖序仁教授等对该术式进行了许多有益的改进,积累了丰富的临床经验。随着近年微创技术的飞速发展,科主任张旭教授及高江平、董隽教授等积极开展腹腔镜下全膀胱切除术40余例,手术出血少,恢复快,并发症少,临床效果良好。同时,高江平教授在国内首次应用机器人腹腔镜技术进行全膀胱切除术,该方法具有操作更灵活、治疗更精确、创伤更小的特点,为膀胱肿瘤微创治疗提供了崭新的方法,填补了国内空白。
    (4)经尿道膀胱肿瘤电切或激光治疗术:经尿道膀胱肿瘤电切或激光术是膀胱表浅非浸润性肿瘤的治疗方法。我科杨勇教授近年来在国际上首次应用2微米激光行膀胱肿瘤分层汽化切除及部分切除术100余例,取得了良好的临床效果,该方法可在表面麻醉或骶管麻醉下完成,创伤小,恢复快,安全性高,复发率低,标本可直接判定临床分期,尤其适用于高龄高危患者。

 

二、其它治疗方法还包括:

    介入治疗,放射治疗及加热疗法等,但作用均有限。近年来,我科应用复方硫酸铝局部注射治疗浅表性膀胱肿瘤50余例,该方法具有创伤小、痛苦少,费用低的优点,临床效果良好。
    术后处理和随访:膀胱肿瘤单纯手术复发率较高,而表浅肿瘤经TURBT后临床面临的一个大问题也是肿瘤复发的问题,且肿瘤复发后的病理分级和临床分期将加重。因此在手术前除配合其他的治疗方法外,为防止复发,术后应立即进行膀胱腔内的化疗。较常采用的是化疗药物膀胱腔内灌注,如比柔吡星,表柔比星及丝裂霉素等。在预防复发的治疗期间应每3个月做1次膀胱镜检查。如果在随访期间出现肉眼血尿,要考虑复发的可能性,应随时提早作膀胱镜复查。同时也可定期作尿常规及尿脱落细胞作细胞病理学检查,若有复发可疑时,亦应提前作膀胱镜复查。

 

【预防】

    膀胱肿瘤的预防包括:

    一级预防:强劳动保护,尽量减少或避免接触有关的致癌物如联苯胺、β—苯胺、偶氮染料等,可有效地预防膀胱癌的发生;

    二级预防:目前认为膀胱上皮性肿瘤从良性到恶性是癌发生的一个连续过程。因此,及时发现和治疗膀胱良性肿瘤,就是对膀胱癌的有效预防。

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